Biểu mẫu giám sát ca bệnh
hoatieu.vn xin mời các bạn đọc tham khảo mẫu báo cáo giám sát ca bệnh. Biểu mẫu báo cáo được ban hành kèm theo thông tư 09/2012/TT-BYT, mẫu báo cáo giám sát ca bệnh được trình bày dưới dạng văn bản, các bạn có thể dễ dàng tải về sử dụng.
Mẫu bảng quản lý bệnh mạn tính
Mẫu tình hình nghỉ việc do ốm, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp
Mẫu tình hình bệnh tật trong thời gian báo cáo
Mẫu báo cáo giám sát ca bệnh
(Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/2012 của Bộ Y tế)
| Sở Y Tế………………………. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| TTYT…………………………. | Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
| TRẠM Y TẾ…………………. | …….., ngày …. tháng … năm …… |
| Số……./BC- TYT |
BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
Kính gửi: …………………………………………………………..
1. Họ và tên: …………………, 2. Dân tộc: ……. 3. Giới tính: ……., 4. Năn sinh: ………………………………………..
5. CMND số:…………………………………………………………………………………………………………………..
6. Nơi cứ trú hiện tại: ………………………………………………………………………………………………………..
7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………….
8. Nghề nghiệp: ( Mã số) …; 9. Đối tượng( mã số) …; 10. Nguy cơ: (mã số) ….; 11. Đường lây nhiễm (mã số)….
12. Ngày xét nghiệm khẳng định:…………; 13. Phòng xét nghiệm khẳng định: ……………………………………….
14. Nơi lấy mẫu xét nghiệm: …………………………………………………………………………………………………..
15.Kết quả xác minh hiện trang nơi cư trú: (mã số):………………………………………………………………………..
16. Tiền sử điều trị thuốc kháng HIV: ………………………………………………………………………………………..
Ngày bắt đầu điều trị: ……………………, Phát đồ điều trị (mả số)………..Số lượng tế bào CD4:…………………….
Nơi điều trị:………………………………………………………………………………………………………………………..
Ngày chẩn đoán AIDS: …………; Triệu chứng lâm sàng (mã số);……….; Nơi chẩn đoán:……………………………
17. Ngày tử vong:…/……../ ……., Nguyên nhân tử vong:…………………………………………………………………….
|
NGƯỜI TỔNG HỢP (Ký ghi rõ họ tên) |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ tên) |
Phụ lục 2
MẪU BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
( Ban hành kèm theo thông tư số 09/2012/TT-BYT ngày 24/5/2012 của Bộ Y tế)
BÁO CÁO GIÁM SÁT CA BỆNH
Tháng ….. năm 20….
|
Số TT |
HỌ VÀ TÊN |
NĂM SINH |
Nơi cư trú hiện tại |
Nơi đăng ký hộ khẩu |
Đối tượng mã số |
Ngày xét nghiệm(+) |
Ngày chẩn đoán AIDS |
Triệu chứng lâm sàng |
Nơi chẩn đoán AIDS |
|
|
Nam |
Nữ |
|||||||||
|
01 |
||||||||||
| NGƯỜI LẬP BÁO CÁO |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
Nội dung chi tiết mẫu báo cáo giám sát ca bệnh
Chuyên mục: Wiki
Thuộc AllAvida.Org